República Dominicana
El fraude en los seguros de salud se ha convertido en una problemática creciente en la República Dominicana, impactando tanto a los pacientes como a las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS). Una reciente investigación del programa El Informe con Alicia Ortega reveló que esta práctica, conocida pero poco abordada, ha generado pérdidas millonarias y expone las debilidades en la regulación del sistema sanitario.
Uno de los casos más significativos fue denunciado por el Seguro Nacional de Salud (Senasa) ante la Procuraduría General de la República. De acuerdo con documentos obtenidos por El Informe, la institución ha sido víctima de un esquema fraudulento de facturación que asciende a 40 millones de pesos. Entre enero de 2021 y septiembre de 2024, se registraron solicitudes de autorizaciones para consultas y procedimientos médicos sin el consentimiento de los afiliados, ocasionando un desfalco en los fondos públicos.
Este tipo de fraude no es exclusivo de República Dominicana. En Estados Unidos, las autoridades persiguen estos delitos con rigor debido al impacto financiero en el sistema de salud. Se estima que entre un 3 % y un 10 % del gasto total en salud se pierde anualmente por estos esquemas ilícitos. Figuras como el doctor Rafael González Pantaleón, condenado a seis años de prisión por fraude de 25 millones de dólares, y el doctor Salomón Melgen, sentenciado por estafar al Medicare por 190 millones de dólares, han evidenciado la magnitud del problema a nivel internacional.
En el ámbito local, las modalidades de fraude incluyen la prescripción innecesaria de medicamentos y estudios, el uso indebido de carnets de asegurados y la manipulación de facturaciones médicas. La falta de tecnologías avanzadas para la detección temprana y la impunidad han favorecido la proliferación de estas prácticas.
Chanel Rosa Chupani, exdirector ejecutivo de Senasa, subrayó la urgencia de mejorar los mecanismos de auditoría y establecer un registro digital único para evitar la duplicación de procedimientos médicos. Sin embargo, muchas ARS han optado por no hacer públicas estas irregularidades para evitar que los fraudes sean replicados.
El Colegio Médico Dominicano ha rechazado las acusaciones y cuestionado las denuncias de las aseguradoras, mientras que el experto en seguridad social Arismendy Díaz advirtió que la falta de sanciones ejemplares y un monitoreo en tiempo real perpetúan el problema. "Si no se toman medidas firmes, los usuarios legítimos seguirán siendo perjudicados y la confianza en el sistema de salud continuará deteriorándose", afirmó.
El impacto de estos fraudes no solo es económico, sino que también compromete la calidad de los servicios de salud, incrementa los costos para los pacientes y limita los recursos destinados a quienes realmente los necesitan. La ausencia de regulaciones más estrictas y la inacción de las autoridades han permitido que este problema persista sin una solución clara a la vista.
Para conocer más detalles, el reportaje completo "Facturación fraudulenta, un secreto a voces" está disponible en el canal de YouTube de Noticias SIN.
